Efeito Combinado da Pressão Arterial e Níveis de Colesterol Total no Longo Prazo, os Riscos de Subtipos de Morte Cardiovascular

Introdução

Anterior, estudos de coorte nos países Ocidentais demonstraram que altos níveis de colesterol totais reforçou a associação entre pressão arterial elevada (BP) e o risco de morte por doença cardíaca coronária (CHD).,1-3 No entanto, o grupo de investigação da colaboração dos estudos de coorte da Ásia-Pacífico (APCSC) informou que as associações positivas da BP com risco para a DCH eram mais fracas no grupo com níveis de colesterol mais elevados do que nos grupos com níveis de colesterol mais baixos.4 Porque o APCSC estudo foi baseado em uma população, incluindo não apenas os brancos da Austrália e da Nova Zelândia, mas também Asiáticos,4 heterogeneidade étnica pode ter contribuído para os resultados inconsistentes dos efeitos combinados da BP e colesterol total., Embora o estudo Suita tenha relatado o efeito combinado dos níveis de colesterol total e de BP no risco de CHD em uma população japonesa, o tamanho relativamente pequeno da amostra e o pequeno número de eventos limitam a interpretação dos resultados.As populações asiáticas têm uma maior incidência de acidente vascular cerebral e uma menor incidência de doença coronária do que as populações ocidentais.,6 Embora seja bem relatado que a hipertensão arterial é um forte fator de risco para acidente vascular cerebral isquêmico ou intraparenchymal hemorragia,4,5,7, permanece o debate sobre a associação inversa entre o colesterol total e um aumento do risco para intraparenchymal hemorragia, principalmente relatado pelo Japonês coortes.Além disso, existe informação limitada sobre o efeito combinado dos níveis de BP e colesterol total sobre o risco de subtipos de AVC, especialmente para hemorragia intraparencimal.,4,5

embora estas questões não tenham sido resolvidas, não houve um estudo longitudinal de grande escala que examinasse os efeitos combinados dos níveis de BP e colesterol total no risco de subtipos de doenças cardiovasculares (DCV) numa população exclusivamente Asiática. O objetivo do presente estudo foi examinar estes pontos através da realização de uma meta-análise dos dados individuais dos participantes (meta-análise), que incluiu coortes japoneses incluídos na evidência de prevenção Cardiovascular a partir de coortes observacionais no Japão (EPOCH–Japão).,

métodos

populações de estudo

a construção da base de dados EPOCH–Japão foi descrita anteriormente.15 a figura S1 no Suplemento de dados apenas online mostra coorte e seleção de participantes. Finalmente, 73 916 participantes de 11 coortes (Ohsaki, Ohasama, Oyabe, trabalhadores do YKK, Suita, RERF cohort, Hisayama, JACC, Nippon DATA 80, Nippon DATA 90, e Osaka; quadro S1) foram incluídos nas presentes análises. Os detalhes são fornecidos no Suplemento de dados on-line-only.,

Coleta de Dados e Resultados

a pa foi medida utilizando-se um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, quando cada participante estava em uma posição sentada, exceto para o Ohasama estudo16 em que um dispositivo automatizado foi usado. Os níveis séricos de colesterol total foram medidos enzimaticamente em todas as coortes, com excepção da coorte de Nippon DATA80.17

As causas subjacentes à morte foram codificadas de acordo com a nona Classificação Internacional da doença (DCI-9) até ao final de 1994 e a décima Classificação Internacional da doença (DCI-10) desde o início de 1995.,

os detalhes são fornecidos no Suplemento de dados on-line.

Análise Estatística

Os participantes foram classificados em 4 categorias, de acordo com a sua sistólica BP níveis (de 120 120-139, 140-159, e ≥160 mm Hg) e classificada em 4 grupos de acordo com seus níveis de colesterol totais (<4.7, 4.7–5.1, 5.2–5.6, e ≥5.7 mmol/L). Foram estimadas razões de risco ajustadas multivariáveis para a morte por doença coronária, acidente vascular cerebral isquémico, hemorragia intraparenquimal ou DCV total em cada categoria de colesterol sistólico BP-total., Então, de coorte-estratificada proporcional de Cox perigo de modelos, que representam a variabilidade da linha de base perigos entre coortes, com referência ao grupo com sistólica BP <120 mm Hg com colesterol total <4,7 mmol/L, foram utilizados. As covariantes incluídas no modelo eram sexo, idade, Índice de massa corporal, ex-fumadores, tabagismo corrente, Consumo anterior e consumo corrente., Foram também calculados os rácios de risco ajustados por 1 SD aumento da pressão arterial sistólica ou do colesterol total após estratificação dos participantes de acordo com as categorias de colesterol total e as categorias de pressão sistólica, respectivamente. Os detalhes são fornecidos no Suplemento de dados on-line-only.

resultados

a Tabela 1 mostra as características basais de acordo com a combinação de 4 categorias de pressão arterial sistólica e 4 categorias de colesterol total. Foram observadas diferenças significativas entre os grupos em todas as características (p<0, 0001).,

durante um seguimento médio de 15 , 0 anos (mediana, 15, 0 ; máximo: 24, 0 anos), as mortes por DCV total ocorreram em 3696 participantes. As mortes totais de DCV foram por causa da DCH em 770 e acidente vascular cerebral total em 1587 (acidente vascular cerebral isquêmico em 724 e hemorragia intraparencimal em 345). A tabela 2 mostra o número de mortes e as taxas de mortalidade ajustadas por sexo e idade por 1000 pessoas / ano em cada grupo. A figura a) indica as razões de perigo ajustadas para as mortes causadas por CHD em cada grupo (os correspondentes intervalos de confiança de 95% são apresentados no quadro S2)., Entre os 16 grupos, o grupo com sistólica BP ≥160 mm Hg com colesterol total ≥5.7 mmol/L teve o maior risco para a doença arterial coronariana morte (hazard ratio ajustada , 4.39 ; P<0.0001 versus grupo com sistólica BP <120 mm Hg e colesterol total <4,7 mmol/L; Figura )., Em relação ao risco de morte por acidente vascular cerebral, foram observadas relações graduais entre a pressão arterial sistólica e o risco de morte por acidente vascular cerebral isquêmico e morte por hemorragia intraparencimal, enquanto que o colesterol total foi inversamente associado ao risco de morte por hemorragia intraparencimal (figura e ). O maior risco de morte CVD total foi observado no grupo com BP sistólica ≥160 mm Hg com colesterol total ≥5, 7 mmol/L (figura ). Quando todas as análises foram repetidas utilizando a pressão arterial diastólica em vez da pressão arterial sistólica, obtiveram-se resultados semelhantes (tabela S3).,

a Figura. As razões de risco ajustadas para a morte de (a) doença coronária (CDC), (B) acidente vascular cerebral isquémico, (c) hemorragia intraparenquimal e (D) doença cardiovascular total (DCV) em cada grupo de acordo com os níveis de pressão arterial sistólica (BP) e colesterol total foram calculadas utilizando modelos de riscos proporcionais Cox Co-estratificados. Todas as análises foram estratificadas por coorte. As análises incluíram 73 916 japoneses de 11 coortes., Covariados eram sexo, idade, Índice de massa corporal, ex-fumadores, tabagismo corrente, Consumo anterior e consumo corrente. *P<0.05, †P<0.0001 vs grupo com sistólica BP <120 mm Hg com colesterol total <4,7 mmol/L.

Cada 1 SD aumento na pressão sistólica BP (20,0 mm Hg) foi significativamente associada com um risco aumentado para a doença arterial coronariana morte (P<0.0001; Tabela 3)., A razão de risco ajustada da pressão arterial sistólica BP para a morte por doença coronária aumentou gradualmente com aumentos nas categorias de colesterol total (P para a interacção=0, 04; Tabela 3). Da mesma forma, cada aumento de 1 DP nos níveis de colesterol total (=1, 0 mmol/L) foi significativamente associado à morte por doença coronária, e a taxa de risco ajustada aumentou com aumentos nas categorias de pressão sistólica BP (P para interacção=0, 0006; Tabela 4)., Uma pressão arterial sistólica mais elevada foi significativamente associada a um risco aumentado de morte isquémica por acidente vascular cerebral ou hemorragia intraparencimal, enquanto o colesterol total foi inversamente associado a morte por hemorragia intraparencimal. Não houve interacções significativas entre a pressão arterial sistólica e os níveis de colesterol total no risco de morte por acidente vascular cerebral isquémico ou hemorragia intraparencimal (P para interacção ≥0, 09; tabelas 3 e 4)., Os níveis de colesterol Total foram inversamente associados com CVD total no grupo com BP sistólica

120 mm Hg, mas foram positivamente associados com CVD total no grupo com BP sistólica ≥160 mm Hg (P para a interacção=0, 0006; Tabela 4).resultados semelhantes foram obtidos após a exclusão dos primeiros 3 anos (quadro S4)., Não houve interações significativas entre o sexo (homens/mulheres), bem como a idade (<65 anos/≥65 anos), e as 16 categorias de risco para doença arterial coronariana morte (Tabela S5), acidente vascular cerebral isquêmico morte (Tabela S6), e intraparenchymal hemorragia morte (Tabela S7; P para a interação ≥0.06). A associação entre maior sistólica BP e total maior de colesterol e o risco para o total de DCV morte foi marcado em participantes com idade <de 65 anos e para os homens (P de interação ≤0.03; Tabela S8), mas ele era fraco participantes com idade ≥65 anos ou ≥75 anos e em mulheres (Tabelas S8 e S9)., Não houve interacções significativas quando foram efectuadas análises estratificadas de acordo com a utilização de agentes antihipertensores entre os participantes com informação sobre tratamentos antihipertensores (n=37 326; P para interacção ≥0, 09). Após a inclusão de 5407 indivíduos sem antecedentes de DCV e sem dados sobre o índice de massa corporal ou o estado de fumar ou beber, foram observados resultados semelhantes (tabela S10). A tabela S11 mostra os resultados quando se inclui a pressão arterial sistólica e o colesterol total no mesmo modelo.,

Nas análises das Tabelas 3 e 4, o mais alto grau de heterogeneidade foi observado na análise da associação entre colesterol total e o risco para o total de DCV morte (I2=61.6; P=0,007), considerando a heterogeneidade entre grupos foi baixo ou moderado para a maioria das análises (0≤I2≤58.5%; P≥0.01).

Discussão

Este é um dos maiores estudos epidemiológicos com longo seguimento demonstrando os riscos para os subtipos de morte cardiovascular de acordo com a BP e total níveis de colesterol na população Asiática.,

a associação positiva entre a pressão arterial elevada e o risco de morte por doença coronária foi maior nos indivíduos com níveis de colesterol total mais elevados do que nos indivíduos com níveis mais baixos no presente estudo. A associação entre o colesterol total e o risco de morte por doença coronária foi mais clara no grupo com pressão arterial sistólica superior. Os estudos anteriores em 19 189 americanos com idades entre 40 e 64 anos (1) ou em 193 810 franceses com idades entre 18 e 55 anos (2) relataram um maior risco de mortalidade por CQH em pessoas com maior pressão arterial combinada com níveis de colesterol total mais elevados., O ensaio de Intervenção com múltiplos factores de risco (MRFIT) também demonstrou a associação classificada entre o colesterol total (de 4, 65 mmol/L ) ou a pressão arterial sistólica (de 110 mm Hg) e o risco de morte por doença coronária.Apesar de tendências semelhantes terem sido observadas no estudo APCSC, relataram que a associação da pressão arterial sistólica com o risco de morte por doença coronária foi mais acentuada em indivíduos com níveis de colesterol mais baixos do que nos indivíduos com níveis mais elevados, em contraste com os resultados actuais.,4 a variação dos resultados entre o estudo APCSC e o presente estudo pode ser parcialmente causada pelas diferenças na duração média de seguimento (6,7 versus 15,0 anos) ou heterogeneidade étnica (população de regiões asiáticas e australianas versus apenas uma população japonesa).O impacto dos factores da síndrome metabólica no risco de DCV tem sido relatado diferir entre a população dos Estados Unidos e a do Japão.Os resultados actuais sugerem que, na população asiática, níveis elevados de BP e níveis elevados de colesterol total podem interagir sinergisticamente para aumentar o risco de morte por doença coronária., Isto pode apoiar parcialmente a hipótese da resposta à lesão 19 ou a hipótese da inflamação 20, ou seja, tanto a lesão vascular por hipertensão como a deposição lipídica podem ser necessárias para a DCC.não houve efeito sinérgico significativo da pressão arterial sistólica e dos níveis de colesterol total no risco de morte isquémica por acidente vascular cerebral. Tal como os resultados do estudo anterior,não se observou uma associação significativa entre o colesterol total e o risco de morte isquémica por acidente vascular cerebral., No entanto, pensa-se que os mecanismos relacionados com o risco de enfarte cardioembólico diferem dos mecanismos para enfarte aterotrombótico,12,22 e enfartes cardioembólicos são mais comuns nas populações japonesas do que nas populações ocidentais.Por conseguinte, a mesma conclusão pode não se aplicar ao risco de morte de enfarte aterotrombótico.,Similar ao presente achado,a associação inversa entre colesterol total e hemorragia intraparencimal também foi relatada por estudos anteriores nas populações8–12 ou não Japanese13, 14 ou por uma meta-análise recente baseada em 19 coortes europeus ou Asiáticos.O estudo de prevenção de AVC por redução agressiva nos níveis de colesterol (SPARCL), que teve acidente vascular cerebral como o principal ponto final, demonstrou que a hemorragia foi mais frequente em pacientes tratados com estatinas, especialmente em pacientes com história de hemorragia ou hipertensão.,24 existem várias hipóteses para esta questão, 25 que foi levantada em uma Conferência Nacional Coração, Pulmão e Instituto de sangue.Em primeiro lugar, níveis baixos de colesterol total podem refletir desnutrição ou condição geral pobre, que se relaciona com a morte após o início, não ao início por si só, porque uma associação clara entre colesterol baixo e hemorragia tende a ser observada em estudos epidemiológicos com mortalidade como um ponto final.9,13,14,27,28 segundo, alguns outros fatores de confusão, tais como o estado socioeconômico, balanço de nutrientes, ou consumo excessivo de álcool podem existir., Estas hipóteses sugerem que o colesterol total baixo em si pode não causar hemorragia. Para examinar estas possibilidades são necessários estudos complementares que tenham em conta acontecimentos não fatais e factores de confusão residuais. A terceira hipótese é que o baixo colesterol total pode induzir angionecrose, especialmente com a coexistência da hipertensão. No entanto, isto não foi provado no presente estudo porque não houve interacção significativa entre BP e colesterol total sobre o risco de morte de stoke hemorrágica intraparencimal (tabelas 3 e 4)., Este resultado é semelhante aos achados anteriores do estudo de Saúde da província de Ibaraki.9

Em relação ao risco total de DCV, o efeito combinado da pressão sistólica BP e total nível de colesterol foi notável, entre os homens, ou participantes com idade <65 anos no presente estudo (Tabelas S8 e S9). Tendências semelhantes foram relatadas pelo APCSC e pelo estudo francês.,2,4 por conseguinte, os resultados actuais sugerem que, também nas populações asiáticas, o impacto do efeito conjunto do BP e do colesterol total no risco de DCV total seria maior nos homens ou numa população mais jovem.os resultados actuais devem ser interpretados no contexto das suas limitações potenciais. Em primeiro lugar, a utilização de terapêutica para redução do colesterol, incluindo estatinas, não foi tida em conta porque a informação sobre a terapêutica para redução do colesterol estava disponível em apenas 10 153 participantes (13, 7%)., No entanto, pesquisas de base em 11 coortes da época-Japão foram realizadas principalmente antes de 1989, que é quando o uso de estatina começou no Japão. Por conseguinte, é menos provável que a utilização de estatinas na linha de base tenha afectado os resultados actuais. Em segundo lugar, os níveis de BP e de colesterol total foram medidos no início do período de Seguimento e o viés de diluição de regressão não foi tido em conta.29 participantes poderiam ter sido reclassificados se tivessem sido examinados durante o período de acompanhamento. Em terceiro lugar, excluímos várias coortes sem dados sobre os resultados de CVD ou sobre a história de CVD., Além disso, os métodos de medição da BP e de verificação dos eventos não eram idênticos entre as coortes. Este facto foi tido em consideração ao considerar a coorte como estratos nos modelos de risco proporcionais Cox.Contudo, as interacções entre BP e colesterol total sobre o risco de morte por DCV ou pelos seus subtipos podem ser parcialmente afectadas pela heterogeneidade das características das coortes. Em quarto lugar, o presente estudo incluiu predominantemente uma população asiática de meia-idade e mais velha. Isto limita a generalização das nossas descobertas., Em quinto lugar, não considerámos os níveis de lipoproteína de baixa ou alta densidade e de triglicéridos. Estes lípidos têm efeitos diferentes sobre a tendência protrombótica, aterosclerose ou CVD. Estudos adicionais considerando o estado lipídico detalhado são necessários. Finalmente, o banco de dados EPOCH–JAPAN não tinha dados sobre quaisquer eventos CVD não-matais no momento de escrever este relatório.

perspectiva

pessoas com pressão arterial elevada e níveis de colesterol total mais elevados tiveram o maior risco de morte por doença coronária., Além disso, verificou-se uma interacção sinérgica entre níveis de BP mais elevados e níveis de colesterol total mais elevados para o risco de morte por doença coronária, mas não para o acidente vascular cerebral. Estes resultados sugerem que uma má gestão lipídica pode aumentar o efeito adverso de uma pressão arterial elevada sobre o risco de DCH e vice-versa na população asiática.,iovascular Doença e de Vida Relacionados com a Doença: H18–Junkankitou-Ippan-012; Pesquisa Abrangente sobre a Doença Cardiovascular e a Vida Relacionados com a Doença: H19-Junkankitou -Ippan-012; uma Pesquisa Abrangente sobre o sistema Circulatório e o Estilo de Vida, Doenças Relacionadas com: H20-Junkankitou -Ippan-013; uma Pesquisa Abrangente sobre o sistema Circulatório e o Estilo de Vida, Doenças Relacionadas com: H23-Junkankitou -Ippan-005), e um Internas Fundo de Pesquisa (22-4-5) para Doenças Cardiovasculares Nacional Cerebral e Cardiovascular do Centro; e uma Pesquisa Abrangente sobre o sistema Circulatório e Doenças Relacionadas com o estilo de Vida: H26-Junkankitou -Ippan-001.,

Divulgações

Nenhum.

notas

*a list of all Evidence for Cardiovascular Prevention From Observational Cohorts in Japan (EPOCH-JAPAN) Research Group participants is given in the Appendix in the only-online Data Supplement.

O Suplemento de dados on-line está disponível com este artigo em http://hyper.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.04639/-/DC1.correspondência para Michihiro Satoh, Departamento de Farmácia, Hospital da Universidade de Tohoku, 1-1 Seiryo-cho, Aoba-ku, Sendai 980-8574, Japão. E-mail

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